Введение 3
Глава I. Понятие невербальных коммуникаций 6
Глава II. Типы и виды невербальных коммуникаций 9
2.1. Фонационные средства 9
2.2. Оптико-кинетические средства 12
2.3. Знако–символические средства 18
2.4. Тактильные средства 20
2.5. Пространственно–временные средства 23
Глава III. Роль невербальных коммуникаций в медицине 26
3.1. Специфика профессионального общения26
3.2. Специфика межличностной коммуникации в профессиональной деятельности медработника 28
3.3. Наличие коммуникативных барьеров 29
3.4. Феномен коммуникативного влияния 30
3.5. Существование вербального и невербального уровней передачи информации 31
Заключение 35
Библиография 37
Приложение 39
Введение
Человек ведет социальный образ жизни, поэтому его невозможно представить внеобщества. Для любого человека важно наладить контакт с собеседником. Коммуникация - это передача информации от человека к человеку - специфическая форма взаимодействия людей в процессах их познавательно - трудовой деятельности. Без сомнения, знание законов помогает людям общаться друг с другом. Но не следует забывать, что, по данным антропологов и этологов, информация, передаваемая словами,составляет лишь около 7% от общего объёма информации, получаемой человеком, тогда как на долю невербальных сигналов приходится 93%.
Актуальность данной темы курсовой основана на том, что врач должен хорошо разбираться в психологии пациента. Удовлетворенность больного лечением в большой степени зависит от того, было ли общение с врачом положительным. Пациент всегда будет искать сочувствия и уважения в глазахврача. Он хочет свободно выражать свои мысли и быть уверенным в конфиденциальности беседы. Так как жесты, положение тела и выражение лица наиболее полно отражают состояние, мысли, чувства человека, то врач должен уметь пользоваться языком телодвижений и не только читать своего пациента, но и с помощью инструментов невербального располагать к себе пациента. Например, осанка передает уверенность, направляятело к пациенту, показываем заинтересованность, играет важную роль расстояние: нельзя находиться слишком близко к больному. Многие пациенты из-за боязни или нежелания говоритьо своей болезни скрывают эмоции, но если врач умеет правильно интерпретировать выражения лица и мимику, то он сможет их распознать.
Объект работы - процесс невербального общения между людьми, в частности между медицинскимработником и пациентом.
Предмет курсовой работы - содержание, виды, основные элементы, специфика невербальных коммуникаций.
Цель данной курсовой работы - раскрыть сущность невербальных коммуникаций и их значение для медицинских работников.
Исходя из цели данной курсовой работы, можно выделить следующие задачи:
1. изучить работы ученых, занимающихся исследованиями невербального общения;
2.проанализировать и объяснить значение основных элементов невербальной коммуникации;
3. раскрыть актуальность данной темы.
При написании работы в основном рассмотрены следующие труды: М.Л. Бутовская «Язык тела: природа и культура» (М., 2004), Десмонд Моррис «Библия языка телодвижений» (Пер. с англ. М., 2009) и Г. Крейдлин «Невербальная семиотика: язык тела и естественный язык» (М., 2002).
М.Л. Бутовская всвоей книге впервые и наиболее полно в отечественной научной литературе дает обзор эволюционных основ невербальной коммуникации человека. В книге изложены самые современные теории эволюционной психологии и приведены материалы, полученные в последние годы отечественными и зарубежными специалистами, в том числе и лично автором книги. Значимость этого издания в первую очередь в том, что это фактическиединственная русскоязычная научнодостоверная книга, посвященная этологии человека. Каждая обсуждаемая идей подкрепляется множеством фактов, книга обильно иллюстрирована и снабжена большим списком литературных источников.
Десмонд Моррис, сочетая научный подход с ясным изложением, подробнейшим образом останавливается на каждом из многочисленных типов скрытых знаков тела,...
Невербальное - то есть без слов. Это жесты, мимика, позы, прикосновения, выражение лица и пр. Этот канал общения в меньшей мере поддается контролю со стороны разума. Наблюдательная сиделка может заметить это и скорректировать ситуацию.
Например, больной, соглашаясь на ту или иную процедуру, вслух произносит: "Делайте быстрей, я готов!", а выражение его лица показывает: "Это может быть опасно. Я очень боюсь!" Можно еще раз объяснить смысл процедуры, с ободряющей улыбкой, и уровень страха понизится. Иногда в невербальном общении участвует всё тело человека - руки, мышцы живота, потливость и пр.
Сиделка должна научиться понимать невербальные сообщения - ведь не каждый больной может использовать устную речь как путь общения. И невербальное общение начинает играть ведущую роль.
- Походка - очень коммуникативный метод общения. Быстрая, нервная походка означает чувство гнева. Уверенная походка - демонстрация благополучия. Медленная походка - выражение опасения, тревоги. Кроме того, иной раз походка свидетельствует о заболевании больного (скованная походка - признак болезни Альцгеймера ).
- Движения рук. Руки не только комментируют сообщаемую вербальную информацию, но и указывают на определенное эмоциональное состояние. Скажем, кручение какого-то предмета, размашистые движения обозначают беспокойство, расстроенность, гнев. Заламывание пальцев или сжимание рук с тесным прижатием их к груди - сильное волнение, расстройство. Дрожание рук - либо сильное волнение, либо указание на болезнь Паркинсона . Некоординированные движения (больной пытается, но не может попасть пальцем, скажем, в кнопку звонка) должны вызвать тревогу - это могут быть предвестники инсульта .
- Выражение лица. Сиделка должна следить за тем, чтобы ее лицо всегда оставалось доброжелательным, не хмурить брови, не поджимать губы. Неудовольствие можно выразить мягче: погрозить пальчиком и покачать головой. Больные очень внимательно наблюдают за выражением лица тех, кто его лечит и ухаживает за ним. Поэтому нужно делать всё, чтобы снять у него напряжение, страх, стресс.
- Самый важный канал невербального общения - глаза. Не следует отводить глаза от пациента, прятать их, воздевать кверху. В некоторых случаях выразительный взгляд способен передать смысл не только сказанного, но и того, что больному сообщать не предполагалось, а также кардинально изменить смысл переданного сообщения. Особенно когда речь идет об ответах на вопросы о прогнозе заболевания, тяжести состояния, опасности того или иного симптома. Поэтому сиделка должна следить за выражением своих глаз (можно мысленно себе говорить "Какой симпатичный человек", даже если это не совсем так).
- Внешний вид. Неопрятно одетая, неприятно пахнущая, кое-как причесанная сиделка вызывает у больного отрицательные эмоции, и это сильно затрудняет общение. Напротив, аккуратная, свежо выглядящая, приветливая, позитивно настроенная сиделка способна повысить жизнестойкость больного, придать ему сил.
Причины взаимонепонимания
Нередки случаи, когда при наличии всех пяти элементов общения (от отправителя информации до подтверждения ее получения) больной не вполне понимает то, что ему говорят.Каковы причины этого?
1. Либо лицо, передающее информацию, либо получатель ее недостаточно хорошо знают язык, на котором говорит отправитель, или говорит с заметным акцентом.
2. Отправитель говорит слишком быстро или слишком тихо, нечетко или не продумав заранее сообщение.
Каждый, кто хоть раз был на приеме у врача или психотерапевта, знает, что результат визита во многом зависит от обмена невербальными сигналами в ходе самого визита. В этом разделе мы рассмотрим четыре аспекта, связанных с лечением физического или психического недуга, в которых особенно важна невербальная коммуникация.
- Распознавание болезни. Как клиницисты-профессионалы распознают разные заболевания, в частности депрессию?
- Диагноз. Правильные ли выводы делает клиницист о проблемах, состоянии и перспективах больного?
- Терапия. Способен ли клиницист помочь больному решить его/ее проблемы и поддержать его физическое и психологическое состояние на хорошем уровне?
- Отношения. Возникли ли между клиницистом и пациентом позитивные и доверительные межличностные отношения?
Для достижения каждой из этих целей невербальные сигналы чрезвычайно важны. Что касается распознавания болезни, изучение невербального поведения и навыков может помочь исследователям в создании теорий о природе данного заболевания. Невербальное поведение может быть одним из симптомов болезни. Например, одним из симптомов депрессии служит выражение печали, а одним из симптомов шизофрении — ненадлежащее невербальное поведение. Точно так же одним из симптомов аутизма является неспособность страдающих им людей делать выводы о том, что происходит в голове другого человека; следовательно, неспособность правильно оценить проявления эмоций будет одним из определяющих симптомов этого недуга. Многие люди с психическими заболеваниями, включая депрессию, шизофрению, алкоголизм (Philippot, Kornreich, & Blairy) и аутизм (McGee & Morrier), оценивают смысл невербальных сигналов менее точно, чем испытуемые из контрольной группы. В настоящее время нет ясности, в какой мере неспособность декодировать невербальные сигналы, столь очевидная у людей, страдающих этими недугами, связана исключительно с природой их заболеваний, а не является следствием других факторов, в частности общего дефицита когнитивных способностей, отсутствия должной мотивации, необходимой для того, чтобы сосредоточиться на выполнении экспериментальных заданий, или результатом приема лекарственных препаратов. Чтобы однозначно ответить на этот вопрос, нужны дополнительные исследования, включающие приемлемые контролируемые задания наряду с тестами невербальной чувствительности.
Невербальные признаки важны также и для диагностирования болезни практикующими врачами. Работа врача и психотерапевта требует специальных знаний и когнитивных навыков, приобретаемых в процессе обучения и тренинга; однако основная часть их работы приходится на межличностное общение. Клиницисты и пациенты преимущественно разговаривают друг с другом, и терапевтическое воздействие осуществляется именно посредством речи. Понятно, что невербальное поведение — критически важный компонент этого взаимодействия.
Обычно врач обращает внимание на невербальные признаки, которые способны пролить свет на проблемы больного и на течение болезни. Во время визита к психотерапевту его способность «читать» признаки эмоций, особенно тех эмоций, которые небыли выражены вербально, которые лишают пациента душевного покоя или отрицаются им, играет главную роль. Принимая больного, врач настроен на восприятие тех поступающих от него эмоциональных и психологических сигналов, которые могут быть причиной или следствием его физического стояния. Например, после инфаркта пациент может оказаться в состоянии депрессии.
Многие исследователи изучали связь разных невербальных проявлений и психических расстройств. Например, была доказана валидность опущенного взгляда и замедленной реакции — стереотипного представления о поведении людей, находящихся в состоянии депрессии. Показано также, что таким больным присущи снижение общей подвижности, пониженная экспрессивность, они менее разговорчивы, меньше жестикулируют и реже улыбаются, избегают зрительного контакта; у них запинающаяся речь и они неспособны выражать эмоции.
Для некоторых форм шизофрении характерен чрезвычайно невыразительный и монотонный голос; по сравнению с испытуемыми из контрольной группы у них наблюдается едва заметная активация лицевой мышцы, вызывающей сморщивание кожи (с этой мышцей связано положение бровей, свидетельствующее о том, что человек испытывает печаль), даже тогда, когда им демонстрируют позитивные стимулы (Krig & Earnst). К другим невербальным признакам шизофрении относятся малоподвижное лицо, неуместные проявления аффекта, частые прикосновения к себе и избегание зрительных контактов с окружающими. Некоторые формы невербального поведения однозначно свидетельствуют об аутизме и о родственном с ним состоянии, которое носит название синдрома Аспергера, в первую очередь это избегание визуальных контактов, а также более редкие улыбки и жесты (McGee & Morrier).
Другой иллюстрацией использования невербальных проявлений в диагностических целях служит выявление боли. Исследователи определили сочетания лицевых признаков, характерные для болевых ощущений разного происхождения как у взрослых, так и у детей (Patrick, Craig, & Prkachin; Prkachin). К распространенным индикаторам боли относятся опущенные брови, сузившиеся глаза, приподнятые щеки, приподнятая верхняя губа и сморщенный нос. Анализ этих признаков может дать информацию, которую невозможно получить от самих пациентов. Например, больные, страдающие хронической или острой формой височно-нижнечелюстных нарушений и испытывающие боль при движении челюсти, творят о том, что страдают от этой боли одинаково, однако лицевые индикаторы свидетельствуют о том, что хроники испытывают более сильную боль и когда предоставлены сами себе и когда им делают болезненные процедуры (LeResche, Dworkin, Wilson, & Ehrlich). Невербальные лицевые признаки позволяют также отличить человека, который действительно испытывает боль, от симулянта (Prkachin).
Известны также формы невербального поведения, которые ассоциируются с личностями типа А (то есть с людьми, более подверженными инфаркту миокарда): громкая и быстрая речь и другие проявления, свидетельствующие об агрессивности. Действительно, результаты многих исследований говорят о том, что агрессивность — предвестник инфаркта. Результаты недавно проведенного исследования показывают, что мимические выражения, закодированные в соответствии с Системой кодирования лицевых движений, связаны с транзиторной ишемией, заболеванием, при котором к сердечной мышце поступает недостаточное количество крови, что может вызвать серьезные и даже фатальные последствия. Интервью со здоровыми мужчинами и с мужчинами, страдающими ишемической болезнью, записывали на видеопленку и выполняли необходимые физиологические измерения. Оказалось, что больные ишемией продемонстрировали больше мимических выражений, свидетельствующих о гневе, и больше неискренних улыбок, чем здоровые мужчины (Rosenberg, Ekman, Jiang, Babyak, Coleman). Результаты, подобные этим, могут повлиять на лечение таких пациентов.
В процессе обучения будущих врачей и психотерапевтов все более заметное место отводится приобретению ими знаний о коммуникационных факторах. Тем не менее они, как правило, получают явно недостаточную подготовку в том, что касается общения с пациентами, включая и распознавание состояния, в котором находится больной, с помощью посылаемых им невербальных сигналов. Понятно, что врачам нужны такие знания. Однако очень важно, чтобы врачи не только замечали невербальные сигналы, посылаемые пациентами, но и умели правильно интерпретировать их. Известно об исследовании, в котором профессора-хирурги ошибочно делали вывод о недостаточной подготовке студентов, если те во время устного экзамена отводили взгляд в сторону. Важно замечать невербальные сигналы, но еще важнее — правильно интерпретировать их и уметь не обращать на них внимания, если в данный момент наибольшее значение имеет то, что пациент выражает словами.
Невербальные признаки можно также использовать в качестве источника информации о результативности лечения. Так, в результате психотерапевтического воздействия могут измениться звучание голоса, улыбки, движения и другие формы невербального поведения (Ellgring & Scherer; Ostwald).
До сих пор мы говорили о том, как могут использовать невербальные сигналы врачи и психотерапевты. Но пациенты тоже наблюдают за ними, желая увидеть признаки понимания, интереса, симпатии или антипатии или обрести спокойствие.
Невербальное поведение терапевта может способствовать установлению хороших, доверительных отношений и полноценному обмену информацией, то есть так называемого «терапевтического альянса», но может и привести к тому, что пациент почувствует себя обделенным вниманием и непонятым. И пациенты, и врачи могут с определенной, хотя и не очень высокой, точностью судить о том, насколько они симпатичны друг другу, что может иметь далеко идущие последствия (Hall, Ног- gan, Stein, & Roter). Согласно результатам этого исследования, пациенты, к которым врачи относились с меньшей симпатией, были меньше удовлетворены общением и чаще задумывались о том, чтобы сменить врача. Больные больше удовлетворены общением с докторами и считают, что те проявляют к ним симпатию, если они смотрят в глаза, наклоняются к ним, кивают головой, подходят близко и разговаривают участливым, энергичным голосом. Иногда наилучшие результаты приносят некоторые комбинации этих форм невербального поведения. Гак, показано, что более всего пациенты были удовлетворены, когда негативные интонации врача сочетались с его позитивными словами (Hall, Roter, & Rand). Иногда невербальное поведение врачей может свидетельствовать о непростых отношениях с пациентами. У хирургов, на которых чаще подавали в суд, были голоса, позволявшие предположить у них склонность к доминированию.
Пациенты врачей, способных понимать смысл невербальных сигналов, более удовлетворены общением с ними и не пропускают визитов (DiMatteo, Taranta, Friedman, & Prince; DiMatteo, Hays, & Prince). Авторы этих исследований показали также, что у врачей, которые при выполнении постановочного задания более точно продемонстрировали невербальные признаки эмоций, были более удовлетворенные и покладистые пациенты. Пока что мы не знаем, как эти врачи используют свои хорошие невербальные навыки во время общения с пациентами, но можно предположить, что они умеют выразить симпатию, создать доверительную атмосферу и обратить внимание на те проблемы больного, о которых он промолчал.
Сегодня будущие врачи знают, насколько важны хорошие отношения с пациентами. Считать, что врачи и пациенты лишь исполняют хорошо заученные роли или что врачи — это когнитивные машины, «выдающие на гора» профессиональное поведение, не испытывая при этом никаких чувств, — заблуждение. Между клиницистами и пациентами всегда складываются отношения; они могут быть строго официальными, но все равно это отношения. Поэтому все, что нам известно о роли невербального поведения в формировании симпатии, установок, впечатлений, взаимопонимания, эмоций и убеждения, имеет к ним самое непосредственное отношение.
__________________________________________________________________
1. Существуют ли «наборы» вербальных и невербальных навыков, которые можно использовать во врачебной практике?
Ниже приводится обзор четырех основных «наборов навыков» вербального и невербального поведения - А, Б, В и Г , которые включает в себя такие моменты как:
1. почему эти навыки важны;
2. поддерживающие ресурсы;
3. клинический случай, иллюстрирующий, как применить эти навыки на практике;
4. исследования, подтверждающие эффективность навыка общения;
5. некоторые советы,
А . Вовлечение пациента.
1. Для чего это нужно?
«Если врачи с Марса и пациенты с Венеры, проблема заключается в том, что логика клинического принятия решения и переживание болезни пациента, часто не совпадают. В результате клиницист может получить факты, но пропустить историю».
2. Поддерживающие ресурсы.
Пациенты могут быть больны, но не иметь болезни. Например, пациенты с жалобами на летаргию, инсомнию, мигрень; или ребенок со школьными проблемами, вызвавшими боли в животе.
Пациент-центрированный подход расширяет задачу врача, принимая во внимание и «болезнь», и «переживание болезни».
Многие врачи полагают, что пациенты ищут медицинского совета и помощи из-за простой, первичной жалобы – и что именно эта жалоба является приоритетной. То есть врач выбирает такую тактику: «избавлю больного от жалоб – значит помогу». Вместе с тем многие исследования не поддерживают это предположение. Как заметил Frankel (1994), «порядок жалоб не связан с клинической важностью проблем пациента и не является надежным гидом в отношении важности с точки зрения пациента».
Тот факт, что пациенты делятся множеством проблем со своими врачами, не означает, что они хотят, чтобы все они были приняты во внимание. Опыт предполагает, что фактически одна из трех проблем, которые приносит пациент, включает желание быть выслушанным врачом, а не получение каких-то действий.
Некоторые советы
Процесс получения информации от пациента включает в себя такие важные стороны его состояния, как - выявление чувств, мыслей, функций и ожиданий, а также установление личного и культурного аспекта проблемы.
· Начните с приглашения пациента рассказать историю проблемы с того момента, когда она впервые началась и до сегодняшнего дня;
Например:
«Расскажите мне все с самого начала …»
· Используйте слова, звуки - «продолжатели» для выявления дополнительных проблем и чувств;
Например:
«Ммм, хмм», «Я вижу», «Я понимаю».
· Дождитесь завершения описания пациентом одной жалобы, прежде чем зададите другой вопрос;
· Определите с пациентом, что его больше всего беспокоит и договоритесь отложить несущественные вопросы на другой визит;
· Задайте вопросы, которые помогут определить, как проблема влияет на повседневное функционирование пациента;
· Спросите пациента о том, что, по его мнению, вызвало эту проблему. Это позволит помочь уменьшить возможность недоразумений и недопонимания;
Например:
«Как вы думаете, что вызвало это?»
· Определите ожидания пациента относительно того, какого рода помощи он хочет получить. Поскольку пациенты приходят со своими собственными ожиданиями о возможном решении проблем, ваши рекомендации могут быть не приняты, потому что пациент не согласен с ними или не заинтересован в них;
«Что вы хотите, чтобы я сделал, чтобы помочь вам?»
· Выясните личный и культурный контекст пациента. Действия и субъекты, участвующие в переживании болезни пациента, взгляды пациента на его заболевание могут помочь вам отшлифовать клиническое решение быстрее, экономичнее и с минимумом разочарований для обеих сторон;
Например:
«Что еще происходит в вашей жизни в данный момент?»
· Резюмируйте то, что вы понимаете под ключевыми проблемами пациента, что на ваш взгляд вызвало проблему и что должно быть сделано в этом направлении. Призовите пациента дополнить уже сообщенную им информацию и/или исправить то, что вы сказали.
Клинический пример.
Врач: «Здравствуйте. Что у вас сегодня?»
Пациентка: «Я недовольна лекарством от артрита, которое вы мне дали».
Врач: «Хмм».
Пациентка: «Да, я плохо сплю. Я уверена, что это от лекарства. Может быть, я не должна принимать его так много, или, может быть, мне следует принимать что-то другое».
Врач: «Хорошо, давайте поговорим об этом. Но, скажите, есть еще что-то, что вас беспокоит? Нет ли у вас других проблем со здоровьем? Есть ли какие-то конкретные стрессы в вашей жизни именно сейчас?»
Пациентка: «Ну, действительно есть еще…»
Врач: «Продолжайте, расскажите мне больше».
Пациентка: «Я уверена, что это неважно»
Врач: (Молчание)
Пациентка: «У меня маленькая припухлость в груди».
Врач: «Вот как?»
Пациентка: «Я уверена, что в этом нет ничего особенного, но иногда у меня возникает небольшое беспокойство…»
Врач: «Да, теперь я вижу, что вы обеспокоены этим. Почему бы нам не обсудить это и потом мы посмотрим, что можно сделать с вашим лекарством».
5. Исследования.
Ниже приведены выборки из исследований по «вовлечению пациента».
· Наличие соматического заболевания не объясняет многих проблем пациентов: в 50 % случаев, в которых пациенты обращались к ВОП с болью в груди, причина была не доказана в течение последующих шести месяцев;
· Когда пациент и врач согласны в отношении характера проблемы и предложенного решения (т.е. диагноза и лечения), то результаты лечения улучшаются;
· От 40 % до 80 % пациентов, которые получали рекомендации, не следовали им; во многих случаях рекомендации могли не подходить вопросам, потребностям, или приходили в столкновение с приоритетами пациента;
· Выявление убеждений пациента в отношении своей болезни является ключом, позволяющим понять и вспомнить клинически значимую информацию;
· Нераспознанные разногласия между убеждениями пациентов и врачей в отношении здоровья могут привести к неудовлетворенности пациента, его недостаточной приверженности терапии, лечения и результатов;
· Количество информации, получаемое врачом, связано с адекватным использованием открытых и закрытых вопросов. Открытые вопросы больше побуждают к оперативному открытию актуальной информации, чем закрытые вопросы.
Б. Управление эмоциями
1. Для чего это делать?
Существует прямая связь между эмпатией и поддержкой врача - с одной стороны, и удовлетворенностью пациента результатами общения с врачом, - с другой. Многие исследования выявили существенные связи между степенью эмпатии со стороны врача и приверженностью пациента лечебным рекомендациям.
2. Поддерживающие ресурсы.
Почему, зная убедительные доказательства того, что создание положительных терапевтических взаимоотношений меняет процесс лечения и его результаты, многие врачи затрудняются в рассмотрении чувств пациента?
Spiro (1992) полагает, что до сих пор в медицине превалирует значимость беспристрастного и нейтрального клинического подхода, где важен только факт. В противоположность этому, эмпатия основана на проявлении чувств и отношениях, радости и грусти, и переживания бытия (существования) в мире.
Некоторые советы
· Выражайте вашу восприимчивость к раскрытию и обсуждению сложных эмоциональных проблем. Одним из способов достижения этого являются вопросы о чувствах пациентов, например:
- «Что вы чувствуете по этому поводу?»;
- «Что во всем этом является самым большим беспокойством для вас?»;
- «Что из происходящего дома или на работе беспокоит вас?».
· Ищите и распознавайте признаки душевного напряжения у пациентов. Это означает настроенность, как на вербальные, так и невербальные признаки, наблюдение за расхождением между тем, что сказал и как сказал пациент, и чувствительность к тому, что не сказано. Рассмотрим, например, пациентку, которая сказала, что чувствует себя отлично, но при этом нервно сжимала свою сумочку во время интервью, или пациента, который избегал зрительного контакта и не упомянул ничего о своей жене, когда его спросили, как дела дома. Suchman et al. (1996) полагает, что пациенты часто будут использовать «нейтральные» заявления как пробные шары для проверки, безопасно ли говорить об эмоциях. Например, «Я не так много вижу своего мужа в последнее время. Он был очень занят работой»;
· Слушайте больше, говорите меньше. Поскольку врачи готовы активно запрашивать информацию от своих пациентов, для них бывает иногда трудно слушать. Использование техник активного слушания часто побуждает пациентов выразить свои эмоции. Активное слушание может включать, например:
Кивание головой;
Произнесение «ммм-хмм», «я вижу», «продолжайте»;
Положение непосредственно перед пациентом;
Поддержание зрительного контакта;
Положение близко к пациенту.
· Принимайте вербальные и невербальные подсказки, означающие напряжение. Важно «поймать момент» и не дать эмоциональным проблемам уйти нерешенными. Branch and Malik (1993) говорят о решении следовать выражению эмоций как об «окне возможностей». Давая сигнал врачу, пациенты выражают свои чувства на данном этапе;
· Проверяйте чувства пациентов. Пациентам часто нужно быть уверенными в том, что их чувства приемлемы и нормальны. Обозначьте, что такого рода чувства естественны в данных обстоятельствах и нет ничего неуместного в их выражении. Можно использовать одну из следующих фраз:
- «Это было бы удивительным, если бы вы не чувствовали себя сердитым или напуганным после того, как услышали диагноз»;
- «Я полностью Вас понимаю. Многие люди в подобных обстоятельствх реагировали бы точно также, как вы»;
- «Ваша реакция абсолютно нормальная».
· Давайте и требуйте обратную связь. Например:
- «Это звучит так, будто вы чувствуете… Это так?»;
- «Это похоже на то, что вы сказали.. Это верно?»;
· Выражайте партнерство и поддержку, чтобы показать, что вы «на стороне пациента» и будете помогать ему решать медицинские проблемы.
- «Мы будем вместе решать, какой курс лечения лучший»;
- «Если у вас есть вопросы или проблемы, я всегда найду для вас время».
Клинический пример.
47-летняя женщина пришла к врачу с припухлостью в груди. Видя чрезмерное возбуждение женщины и ее нежелание подвергаться дальнейшему исследованию, врач дает ей вербальные и невербальные подсказки о том, что он хотел бы больше знать, что чувствует пациентка. Демонстрируя открытость, эмпатию и поддержку, врач создает безопасную и дружелюбную атмосферу, которая побуждает пациентку выразить свои чувства и опасения. Врач имеет возможность определить первичный источник страхов женщины – требование радикальной мастэктомии и что ее новый муж будет не в состоянии принять этот ее изъян.
Как только эти опасения были выявлены, врач в состоянии оказать прямую поддержку и предложить некоторые возможные пути решения этой ситуации. Например, врач и пациентка могут решить, что было бы лучше включить мужа в обсуждение о возможных вариантах лечения.
Если бы врач не выразил вовремя эмпатию и готовность слушать и понимать эмоциональные проблемы пациента, то вряд ли больная была бы готова высказать свои опасения открыто. В этой ситуации результат мог быть неясным, а запоздалое решение могло значительно увеличить психотравму пациентки.
Исследования.
Исследования показывают важное влияние эмпатии и поддержки врача на результаты и удовлетворенность пациентов.
· Классическое исследование кросс-культурных портретов мимического выражения лица показало, что американцы значительно менее успешны в распознавании гнева, чем бразильцы, чилийцы, аргентинцы и японцы.
· В исследовании американских врачей половина респондентов указывает, что рассерженные или враждебные пациенты особенно трудны для работы, и более двух третей убеждены, что медицинские школы (институты) уделяют недостаточное внимание навыкам успешной работы с эмоциональными проблемами пациентов.
· Эмпатия и поддержка врача положительно влияет на удовлетворенность пациентов и уменьшает их проблемы.
· Неудовлетворенность пациентов и переживаемое ими отсутствие помощи у части специалистов ведет к письменным жалобам на врачей.
· Имеется связь между недостаточной эмпатией врача и профессиональной некомпетентностью.
· Большинство исследований обнаружили взаимосвязь между эмпатией и приверженностью лечебным рекомендациям.
Первый контакт с больным Диагностический процесс для врача начинается уже с момента появления больного: его внешнего вида, походки, особенностей речи и т.п. Однако нельзя забывать, что и больной с первых мгновений оценивает врача. Разница в том, что если врач видит каждого пациента на фоне бесконечной вереницы больных, то для больного врач – человек необычный, уникальный, которому он вверяет свое благополучие, а то и жизнь. Поэтому он пытливо и с особым пристрастием изучает врача. Создающееся у него впечатление является фундаментом будущего психотерапевтического влияния. Вспомним известное изречение: «Если больному не стало легче после первой же встречи с врачом, то он был не у врача» (В.М. Бехтерев).
Как же вести себя, чтобы выдержать этот придирчивый экзамен с честью? Пожилому врачу в этом отношении легче, на него «работают» его стаж, седина, известность, звание: больной заранее готов отнестись к нему с доверием. Молодому врачу труднее, он должен преодолеть естественное подозрение в неопытности. Но не надо падать духом. Ведь больной не может оценить нашу компетентность, особенно при кратком общении; это доступно лишь профессионалу. Больной изучает своего врача прежде всего как человека: добр ли он, внимателен ли, участлив, спокоен или суетлив (ведь в любом деле мастера видно по его уверенности и неторопливости). Стало быть, оказать первоначальное благоприятное впечатление под силу и молодому врачу, если только он будет вести себя должным образом и помнить, что он подобен артисту на сцене: его внешность, жесты и слова постоянно, придирчиво анализируются и оцениваются больным.
Начнем с внешнего вида «по одежке встречают...». Больной, как правило, считает, что хороший врач целиком отдает себя профессии, у него нет времени и интереса следить за новинками моды; врач, по его мнению, должен быть одет скромно и просто. Кроме того, медицина всегда ассоциируется с чистотой да и вообще можно ли представить себе неряху мастером своего дела. Вот почему врач обязательно должен быть опрятен и чистоплотен. Это касается и одежды, и прически, и рабочего места. Еще Гиппократ советовал: «Мудрость должно усматривать следующим образом: если у кого нет изысканного и тщеславного украшения, ибо из одеяния – приличного и простого, сделанного не для излишнего хвастовства. а для доброй славы – вытекает серьезность и соответствие с самим собой как в мыслях, так и в походке. Каковы они по внешнему виду, таковы они и в действительности: не склонны к развлечениям, дельны, в собраниях людей серьезны...» Если молодой врач хочет ослабить недоверие больного к своей неопытности, он не должен потакать невинному желанию юности принарядиться. Все кричащее, бросающееся в глаза неуместно и должно остаться за стенами больницы....
Даже если вы торопитесь, ни в коем случае нельзя допустить, чтобы больной почувствовал это: на часы посмотрите при подсчете пульса, незаметно сократите расспрос и обследование до самых важных в данном случае пунктов, договоритесь с больным о повторном обследовании в более удобное время. Но если ситуация по-настоящему тревожна, то надо либо передать больного коллеге, либо полностью заняться больным, отказавшись от ранее намеченных визитов, отказавшись от ранее намеченных планов. Нельзя показывать больному своей усталости или недомогания, даже если усталость – результат бессонного дежурства, когда вы спасали жизнь не одному больному. Ведь теперешний ваш пациент также хочет получить не менее полноценную помощь, чем другие.
Во-вторых невербальные характеристики общения (поведения) могут помочь определить акцентуацию характера пациента, дать достаточно развернутую характеристику (прогноз) особенностей его поведения.
В – третьих, невербальные сигналы могут дать информацию о культурной среде и образе жизни, которые оказали формирующее влияние на личность пациента.
В-четвертых , ориентировка в сигналах невербальной коммуникации позволяет более надежно ориентироваться в состояниях пациента, фиксировать признаки скрываемого волнения, пессимизм в отношении перспектив лечения, неверие в свои силы и проч.
Среди выразительных движений различают непосредственные (первичные) и опосредованные (вторичные). Первичные движения связаны с рефлекторной реакцией непосредственно на физическое раздражение. Так, например, при взгляде на яркое солнце у нас обязательно сузится зрачок и сомкнутся веки. То же произойдет с глазами если мы станем припоминать, как в точности происходило какое-то важное событие. Во втором случае проявляются уже вторичные движения глазных мышц. ... Не принимайте реакции мимики на внешние раздражители за проявление внутренних психологических состояний.
Одно и тоже мышечное движение может иметь совершенно разные истоки. Любое суждение не должно быть сделано на понимании всего лишь одной отдельно взятой детали. Вывод можно строить только исходя из целостной ситуации, анализируя манеры, способы поведения человека в их совокупности. Не учитывать это правило – самая большая опасность в практическом применении полученных знаний о невербальной стороне общения. Не делайте выводов на основании одной детали, а рассматривайте проявления человеческого тела только в системе.
Понимание различных выразительных движений часто осложняется тем, что у большинства из нас сформировались определенные привычки, которые проявляются вместо «истинных» реакций. Например, если человек привык в кругу своих друзей сидеть закинув ногу на ногу, то он ведет себя так и в других ситуациях. Эта поза в данном случае не может служить показателем его внутреннего состояния. Не принимайте проявления, сформированные привычкой, за показатель состояния человека в данной ситуации.
Часто случается, что люди подсознательно демонстрируют движения, которые выражают состояние, обратное переживаемому ими в данный момент. То есть происходит защитная реакция в виде внешней компенсации. Так, бросающаяся в глаза агрессивность часто лишь маскирует известную беспомощность. Чем больше человек утверждает, что у него есть определенное качество, или пытается его продемонстрировать, тем меньше оно ему присуще в действительности.
Физические недостатки человека также могут осложнять понимание его те осложнять понимание его телесных проявлений. Прищуривание может быть обусловлено близорукостью, а вовсе не презрительностью; отворачивание лица при сообщении – стремлением повернуть здоровое ухо к собеседнику при ослабленном слухе, а не высокомерие. Не путать последствия физических недостатков с внешними проявлениями психических состояний.
Чрезвычайно важное значение в языке тела имеют и так называемые «мелочи», то есть малозаметные, почти невидимые проявления. Поскольку такие движения наименее поддаются контролю и сознательному подавлению, то именно они становятся самой ценной наградой внимательному наблюдателю. Например, мы беседуем с человеком, он проявляет, казалось бы, максимум заинтересованности, утвердительно кивает головой, и тут наш взгляд падает на его ноги. Хотя все тело обращено к нам, но носки ног (которые он абсолютно не контролирует), уже тихонечко повернулись к двери, – значит он на самом деле уже «вышел» из разговора с нами.
Поскольку мимика, жесты и т.д. «читаются» нами лишь подсознательно, то и выводы из них делаются тоже подсознательно.
Однако как сознательные существа мы можем и должны приобрести способность оценивать большинство жестов окружающих, прежде, чем на них отвечать. Тогда мы смогли бы не только лучше понимать людей, но сознательно пользоваться своими собственными сигналами тела, вызывая у других желаемую реакцию.